醫學(xué)常識——發(fā)熱（種(zhǒng)類辨别及應急處理）
發(fā)稿時(shí)間：2015-11-21 11:45:39
作者：admin
醫學(xué)術語，又稱發(fā)燒。由于緻熱原的作用使體溫調定點上移而引起(qǐ)的調節性體溫升高（超過(guò)0.5℃）,稱爲發(fā)熱。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素（時(shí)間、季節、環境、月經(jīng)等）的影響。因此判定是否發(fā)熱，最好(hǎo)是和自己平時(shí)同樣(yàng)條件下的體溫相比較。如不知自己原來的體溫，則腋窩體溫（檢測10分鍾）超過(guò)37.4℃可定爲發(fā)熱。
簡介
引起(qǐ)發(fā)熱的原因很多，最常見的是感染（包括各種(zhǒng)細菌感染，病毒感染，支原體感染等），其次是結締組織病（即膠原病）、惡性腫瘤等。發(fā)熱對(duì)人體有利也有害。發(fā)熱時(shí)人體免疫功能(néng)明顯增強，這(zhè)有利于清除病原體和 促進(jìn)疾病的痊愈。而且發(fā)熱也是疾病的一個标志，因此，體溫不太高時(shí)不必用抗生素（如青黴素），可以選用适量解熱鎮痛藥物（如阿司匹林）。但如體溫超過(guò)40℃（小兒超過(guò)39℃）則可能(néng)引起(qǐ)驚厥、昏迷，甚至嚴重後(hòu)遺症。故應及時(shí)應用退熱藥。如出現抽搐等症狀應遵照醫囑服用鎮靜藥（特别是小兒）。
熱型及臨床意義
【熱型及臨床意義】發(fā)熱患者在不同時(shí)間測得的體溫數值分别記錄在體溫單上，將(jiāng)各體溫數值點連接起(qǐ)來成(chéng) 體溫曲線，該曲線的不同形态(形狀)稱爲熱型(fever-type)。不同的病因所緻發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型有以下幾種(zhǒng)。
1．稽留熱(contimledfever)是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數天或數周，24h内體溫波動範圍不超過(guò)1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖1-4-1)。
2．弛張熱(remittentfever)又稱敗血症熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h内波動範圍超過(guò)2℃，但都(dōu)在正常水平以上。常見于敗血症、風濕熱、重症肺結核及化膿性炎症等（圖1-4-2）
3．間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰後(hòu)持續數小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反複交替出現。常見于瘧疾、急性。腎盂腎炎等(圖1-4-3)。
4．波狀熱(undulant fever)體溫逐漸上升達39℃或以上，數天後(hòu)又逐漸下降至正常水平，持續數天後(hòu)又逐漸升高，如此反複多次。常見于布氏杆菌病(圖1-4-4)。
5．回歸熱(recurrentfever’)體溫急劇上升至39°C或以上，持續數天後(hòu)又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續若幹天後(hòu)規律性交替一次。可見于回歸熱、霍奇金(Hodgkin)病等(圖1-4-5)。
6．不規則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖1-4-6)。
不同的發(fā)熱性疾病各具有相應的熱型，根據熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒别診斷。但必須注意：
①由于抗生素的廣泛應用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質激素的應用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規則熱型；
②熱型也與個體反應的強弱有關，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。
中醫對(duì)發(fā)燒的解釋
體溫高出正常标準，或自有身熱不适的感覺。發(fā)熱原因，分爲外感、内傷兩(liǎng)類。外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫疠之氣所緻；内傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，導緻陰陽失調，氣血虛衰所緻。外感發(fā)熱多實，見于感冒、傷寒、溫病、瘟疫等病證；内傷多虛，有陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、虛勞發(fā)熱、陽浮發(fā)熱、失血發(fā)熱等。發(fā)熱類型，有壯熱、微熱、惡熱、發(fā)熱惡寒、往來寒熱、潮熱、五心煩熱、暴熱等。以發(fā)熱時(shí)間分，有平旦熱、晝熱、日晡發(fā)熱、夜熱等。以發(fā)熱部位分，有肌熱、腠理熱、肩上熱、背熱、肘熱、尺膚熱、手心熱、手背熱、足熱、四肢熱等。又有瘀積發(fā)熱、食積發(fā)熱、飲酒發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、病後(hòu)遺熱等。
發(fā)熱是指緻熱原直接作用于體溫調節中樞、體溫中樞功能(néng)紊亂或各種(zhǒng)原因引起(qǐ)的産熱過(guò)多、散熱減少，導緻體溫升高超過(guò)正常範圍的情形。
正常人體溫一般爲36～37℃，成(chéng)年人清晨安靜狀态下的口腔體溫在36．3～37．2℃；肛門内體溫36．5～37．7℃；腋窩體溫36～37℃。
按體溫狀況，發(fā)熱分爲：低熱：37．4～38℃；中等度熱：38．1～39℃：高熱：39．1～41℃；超高熱：41℃以上。
發(fā)熱原因
發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機體，進(jìn)而導緻内生緻熱原（EP）的産生并入腦作用于 體溫調節中樞，更進(jìn)而導緻發(fā)熱中樞介質的釋放繼而引起(qǐ)調定點的改變，最終引起(qǐ)發(fā)熱。常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外緻熱原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體内的：抗原抗體複合物、類固醇等。内生緻熱原（EP）來自體内的産EP細胞，其種(zhǒng)類主要有：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、幹擾素（IFN）、白細胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH的體溫調節中樞，緻使正、負調節介質的産生。後(hòu)者可引起(qǐ)調定點的改變并最終導緻發(fā)熱的産生。
常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外緻熱原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體内的：抗原抗體複合物、類固醇等。内生緻熱原（EP）來自體内的産EP細胞，其種(zhǒng)類主要有：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、幹擾素（IFN）、白細胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH的體溫調節中樞，緻使正、負調節介質的産生。後(hòu)者可引起(qǐ)調定點的改變并最終導緻發(fā)熱的産生。
發(fā)熱本身不是疾病，而是一種(zhǒng)症狀。其實，它是體内抵抗感染的機制之一。發(fā)燒甚至可能(néng)有它的用途：縮短疾病時(shí)間、增強抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這(zhè)些能(néng)力應可以抵消發(fā)燒時(shí)所經(jīng)曆的不舒服。
不明原因發(fā)熱(Fever of Unknown Origin,FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能(néng)明确病因。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起(qǐ)，無法明确歸類。過(guò)去這(zhè)類患者通常由内科醫師診治，在大多數分科較細的醫院則主要由呼吸内科醫師接診。目前很多醫院開(kāi)設了感染科，并把FUO歸于感染科診治，這(zhè)種(zhǒng)專科化管理是一種(zhǒng)進(jìn)步，可以提高診治水平。FUO有準确的定義，其包含3個要點：①發(fā)熱時(shí)間持續≥3周；②體溫多次>38.3℃；③經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查後(hòu)仍不能(néng)确診。可見，雖然FUO本身是症狀診斷，不是疾病診斷，但診斷要求卻十分嚴格。
發(fā)生機制
在正常情況下，人體的産熱和散熱保持動态平衡。由于各種(zhǒng)原因導緻産熱增加或散熱減少，則出現發(fā)熱。
發(fā)熱的機制：是下丘腦前部對(duì)炎症介質所産生的反應。刺激體溫調定點升高的介質有白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和幹擾訴-γ （IFN-γ ）。當各種(zhǒng)病原體入侵和其他炎症刺激時(shí)，單核細胞和巨噬細胞釋放上述細胞因子。它們作用于視交叉附近的視周器，激活磷脂酶A2（PLA2），通過(guò)環氧酶（COX）途徑，産生高水平的前列腺素E2（PGE2）。PGE2是一種(zhǒng)小分子，能(néng)透過(guò)血腦屏障，刺激下丘腦前部和腦幹負責體溫調節的神經(jīng)元。
1．緻熱源性發(fā)熱
包括外源性和内源性兩(liǎng)大類。
(1)外源性緻熱源(exogenouspyrogen)：外源性緻熱源的種(zhǒng)類甚多，包括：①各種(zhǒng)微生物病原體及其産物，如 、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體複合物；④某些類固醇物質，特别是腎上腺皮質激素的代謝産物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成(chéng)分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等。外源性緻熱源多爲大分子物質，特别是細菌内毒素分子量非常大，不能(néng)通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調節中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統，使其産生并釋放内源性緻熱源，通過(guò)下述機制引起(qǐ)發(fā)熱。
(2)内源性緻熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細胞緻熱源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、腫瘤壞死因子(TNF)和幹擾素等。通過(guò)血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節中樞的體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫阈)上升，體溫調節中樞必須對(duì)體溫加以重新調節發(fā)出沖動，并通過(guò)垂體内分泌因素使代謝增加或通過(guò)運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現爲寒戰)，使産熱增多；另一方面(miàn)可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這(zhè)一綜合調節作用使産熱大于散熱，體溫升高引起(qǐ)發(fā)熱。
2．非緻熱源性發(fā)熱
常見于以下幾種(zhǒng)情況：
(1)體溫調節中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎症等。
(2)引起(qǐ)産熱過(guò)多的疾病：如癫痫持續狀态、甲狀腺功能(néng)亢進(jìn)症等。
(3)引起(qǐ)散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。
臨床分類
急性發(fā)熱
（一）感染性發(fā)熱
1呼吸道(dào)病毒性感染本組疾病占急性呼吸道(dào)疾病的70%－80%。由鼻病毒、 流感病毒後(hòu)流感病毒腺病毒、呼吸道(dào)合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起(qǐ)，其臨床特點爲多種(zhǒng)表現。上呼吸道(dào)感染症狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的症狀較重。診斷主要依據臨床表現、白細胞計數和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應等近年由于診斷技術的進(jìn)展，可用免疫熒光法和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）快速診斷方法可确定病原。常見有流行性感冒；普通感冒；腺咽結膜熱；疱疹性咽峽炎；細支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道(dào)細菌性感染鑒别。
2嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）該病于2002年11月首發(fā)在中國(guó)廣東省，是一種(zhǒng)由冠狀病毒引起(qǐ)的以發(fā)熱呼吸道(dào)症狀爲主要表現的具有明顯傳染性的肺炎，重症患者易迅速進(jìn)展爲急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據有發(fā)熱、呼吸道(dào)症狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改變，能(néng)排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA（SARS COV RNA）檢測陽性，或血清 SARS COV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高，則可确定診斷。SARS COV分離是确立病原學(xué)診斷的“金标準”但其分離隻允許在防護嚴密的p3實驗室進(jìn)行，且體外細胞培養分離方法複雜且煩瑣，不适合臨床實驗室作爲診斷的手段具備以下三項中的任何一項，均可診斷爲重症SARS：①呼吸困難，成(chéng)人休息狀态下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病竈總面(miàn)積在正位胸片上占雙肺總面(miàn)積的1/3以上；48h内病竈面(miàn)積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面(miàn)積的1/4以上。②出現明顯的低氧血症，氧合指數<40 kPa（300mm-Hg）③出現休克或多器官功能(néng)障礙綜合征（MODS）。
3腎綜合征出血熱（HFRS） 主要依據：
①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海台灣省及自治區外，其他省市均有報告。高度散發(fā)有明顯季節性。多數地區（野鼠型）在10－12月爲大流行高峰，部分地區在5－7月小流行褐家鼠型發(fā)病≥高峰在3－5月。有直接或間接與鼠類及其排洩物接觸史；②臨床特點，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主症及五期經(jīng)過(guò)（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢複期X③白細胞計數增高可有類白血病反應，病後(hòu)五1～2d出現異形淋巴細胞（≥7%），血小闆減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明确診斷；④HFRS抗體IgM1:20陽性，用于早期診斷病後(hòu)1－2d出現，4－5d陽性率達89%～98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢複期比早期有4倍以上增長(cháng)也可确診。
4傳染性單核細胞增多症由EB病毒引起(qǐ)，全年均可散發(fā)，見于青少年特點是發(fā)熱、咽峽炎、頸後(hòu)淋巴結腫大肝脾腫大。白細胞計數正常或稍低，單核細胞增高并伴有異形淋巴細胞（>10%）嗜異性凝集試驗1：64陽性，抗EBV IgM陽性，可明确診斷
5流行性乙型腦炎 有嚴格季節性，絕大多數病例集中在7、89月。以10歲以下兒童爲主，近年成(chéng)人和老年人發(fā)病率較前增高可能(néng)與兒童普遍接受預防接種(zhǒng)有關。特點爲起(qǐ)病急、高熱意識障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結合流行季節，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進(jìn)行診斷
6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道(dào)感染症狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點是具有明顯消化道(dào)症狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區痛、尿黃肝功能(néng)明顯異常，以助鑒别。
7斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒别。主要表現是起(qǐ)病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病後(hòu)3－5 d出現皮疹等。變形杆菌OX凝集試驗汝斐試驗）歹D1@或恢複期較早期滴度上升4倍以上可确診。
8急性局竈性細菌性感染 此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰，伴有定位性症狀o）急性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成(chéng)立診斷，病原學(xué)診斷有待細菌培養證實症狀嚴重者，應注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒别及時(shí)進(jìn)行B型超聲或CT檢查。必要時(shí)腎區診斷性穿刺可明确診斷。⑤）急性膽道(dào)感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區有明顯壓痛有助診斷。o）細菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術後(hòu)或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術後(hòu)。當出現寒戰、高熱白細胞增高，又未找到其他感染竈時(shí)，應想到此病以右側多見，患側上腹部有顯著的搏動性疼痛，在深呼吸或轉位時(shí)加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現患側隔肌上升且活動受限，反應性胸膜炎等及時(shí)進(jìn)行B超、CT或核磁共振（]ytl）等檢查可早期明确診斷。腹腔内膿腫可位于隔下結腸旁、闌尾周圍、腹膜後(hòu)等部位形成(chéng)包裹性膿腫。
9敗血症 在患有原發(fā)性感染竈，出現全身性膿毒血症症狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)有助于診斷應警惕的是原發(fā)感染竈可很輕微或已愈合。故當遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰出汗，全身中毒症狀重，白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現，無特殊症狀體征，應考慮到本病及時(shí)做血培養，找感染竈與遷徙性病竈（肺、皮膚等）其緻病菌以金黃色葡萄球菌爲多見，次爲大腸杆菌及其他腸道(dào)革蘭陰性杆菌。近年真菌所緻者有所增加也遇到罕見的緻病菌。
1．金黃色葡萄球菌敗血症：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡疖切開(kāi)未成(chéng)熟膿腫），後(hòu)出現毒血症症狀，皮疹遷徙性病竈，考慮本病的可能(néng)性很大。若未發(fā)現感染竈或以某一髒器受損症狀爲主，診斷較難。及時(shí)做血培養及骨髓培養可明确診斷既往認爲以凝固酶陽性爲判斷葡萄球菌緻病性的依據，血培養表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多爲污染。近年報告該菌可引起(qǐ)免疫缺陷者院内感染（如傷口感染，插管感染及敗血症）。考慮本病的條件是：必須血培養2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床症狀在用适當抗生素治療後(hòu)病情好(hǎo)轉
2．大腸杆菌敗血症：常見于肝膽道(dào)、泌尿生殖道(dào)、胃腸道(dào)感染肝硬化、腹部術後(hòu)、尿道(dào)手術後(hòu)（包括導尿）特點爲雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈，早期出現休克（約l/4－1/2患者）且持續時(shí)間較長(cháng)大多數白細胞增高，少數可正常或減少（但中性粒細胞高）。遷徙性病竈少見
3．厭氧菌敗血症：緻病菌主爲脆弱樣(yàng)杆菌次爲厭氧鏈球菌産氣莢膜杆菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點是黃疽發(fā)生率較高（10%－40%）可能(néng)與其内毒素直接損害肝髒，和（或）産氣莢膜杆菌a毒素的溶血作用有關；局部或遷徙性病竈中有氣體形成(chéng)（以産氣莢膜杆菌顯著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起(qǐ)膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心内膜骨關節等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。
4．真菌性敗血症：常見有白色念珠菌（占大多數）曲菌、毛黴菌等。一般發(fā)生于原有嚴重疾病後(hòu)期長(cháng)期用皮質激素或廣譜抗生素的過(guò)程中。床表現較細菌性敗血症輕。無發(fā)熱或低熱常爲原發(fā)病症狀掩蓋進(jìn)展較慢。血培養可檢出緻病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養可獲相同真菌生長(cháng)
5．少見的敗血症：如摩拉菌敗血症常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關鍵是對(duì)摩拉菌的鑒定。不動杆菌敗血症多見于老年人和嬰兒特别是糖尿病、癌症者最易發(fā)生院内感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫護人員的手。紫色杆菌敗血症，緻病菌爲革蘭陰性杆菌爲唯一産生紫色素的杆菌。可通過(guò)皮膚破損、胃腸道(dào)呼吸道(dào)進(jìn)入體内。局部可出現淋巴結炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展爲敗血症，可伴有遷徙性膿腫，主靠細菌學(xué)檢查确診
長(cháng)期高熱
（一）感染性疾病
1 以發(fā)熱起(qǐ)病者有急性血行播散型肺結核、結核性腦膜炎、浸潤型肺結核等原因不明的長(cháng)期發(fā)熱，如白細胞計數正常或輕度增高，甚至減少者應考慮到結核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時(shí)做X線檢查以助診斷
急性血行播散型肺結核（急性粟粒型結核）多見青少年兒童，尤其未接種(zhǒng)過(guò)卡介苗者發(fā)生機會(huì)更多。近年也見到老年患者及患過(guò)原發(fā)感染後(hòu)的成(chéng)人特點是起(qǐ)病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續數周數月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)绀等。嬰幼兒及老年人症狀常不典型。患者多表現衰弱有些病例有皮疹（結核疹），胸部檢查常無陽性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周内）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結核菌素試驗也可陰性（約50%），尤其老年及體質差者多爲陰性痰結核杆菌（聚合酶鏈反應，PCR）及血結核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現脈絡膜上栗粒結節或結節性脈絡膜炎有利于早期診斷。
2傷寒副傷寒以夏秋季多見，遇持續性發(fā)熱1周以上者，應注意傷寒的可能(néng)近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕症化、非典型化轉變爲病情重熱程長(cháng)、并發(fā)症多、耐氯黴素等在鑒别診斷中須注意。多次血培養或骨髓培養陽性是确診的依據。肥達反應可供參考。
3細菌性心内膜炎凡敗血症（尤其金黃色葡萄球菌所緻）患者在抗生素治療過(guò)程中突然出現心髒器質性雜音或原有雜音改變，或不斷出現瘀斑或栓塞現象，應考慮到本病可能(néng)大多數原有先天性心髒病（室間隔缺損、動脈導管未閉等）或風濕性心髒瓣膜病史，少數偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴重齒龈感染、泌尿道(dào)手術史出現持續發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點、心髒雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養有緻病菌生長(cháng)，超聲心動圖可發(fā)現贅生物所在的部位。
4肝腺腫 ①細菌性肝膿腫主要由膽道(dào)感染引起(qǐ)，多見于左右兩(liǎng)葉，以左葉較多見感染來自門靜脈系統者，右葉多見。特點是寒戰高熱，肝區疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長(cháng)期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝髒B超檢查，診斷符合率達96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)症。表現爲間歇性或持續性發(fā)熱，肝區疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養體；免疫血清學(xué)檢查陽性，抗阿米巴治療有效可确診。
（二）非感染性疾病
1原發(fā)性肝癌國(guó)内原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點是起(qǐ)病隐襲，早期缺乏特異症狀一旦出現典型症狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌（>5cm）主要表現爲肝區痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質硬表面(miàn)不平）黃疸、消化道(dào)出血等。一般診斷較易當以發(fā)熱爲主訴者診斷較難，表現爲持續性發(fā)熱或弛張熱，或不規則低熱少數可有高熱（如炎症型或彌漫性肝癌）易誤爲肝髒腫或感染性疾病。及時(shí)檢測甲胎蛋白（AFP），其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續3周，或AFP>200ng/ml持續2月即可确診。若AFP>升高而周ALT下降動态曲線分離者肝癌可能(néng)性大。此外，r-谷氨酸轉肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影（或數字減影肝動脈造影）可發(fā)現1cm的癌竈，是目前較好(hǎo)的小肝癌定位的方法。
2惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20－40歲，以男性多見臨床無症狀或有進(jìn)行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎症或結核治療1個月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應考慮本病的可能(néng)，确診主要依靠病理。可以做淋巴結活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查并與傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核、慢性淋巴結炎轉移癌、風濕病及結締組織病等鑒别。
3惡性組織細胞病本病臨床表現複雜，發(fā)熱是常見的症狀。有的病例似敗血症傷寒。結核病、膽道(dào)感染等但經(jīng)過(guò)臨床系統檢查治療均無效，至晚期才确診。與其他急性感染性疾病鑒别要點是：①臨床似感染性疾病但找不到感染竈，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均爲陰性；②進(jìn)行性貧血、全血細胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著；④随病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質；⑤抗生素治療無效。對(duì)有長(cháng)期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結腫大，而流行病學(xué)資料、症狀體征不支持急性感染且有造血功能(néng)障礙者，須想到本病的可能(néng)。如骨髓塗片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被(bèi)吞噬現象并排除其他疾病，則診斷基本可以成(chéng)立。因此骨髓塗片檢查是診斷本病的重要依據由于骨髓損害可能(néng)爲非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不能(néng)除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結因病變不明顯，故陰性也不能(néng)除外
本病須與反應性組織細胞增多症鑒别如傷寒、粟粒型結核、病毒性肝炎風濕病、SLE。傳染性單核細胞增多症等其骨髓中可出現較多組織細胞，甚至血細胞被(bèi)吞噬現象。應注意：①有原發(fā)病；②所見組織細胞形态較正常無多核巨型組織細胞；③随原發(fā)病治愈，組織細胞反應也随之消失。
4急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血塗片、骨髓檢查可以确診不典型白血病僅表現爲原因不明的貧血與白細胞減少，易誤爲急性再生障礙性貧血，骨髓塗片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒龈腫痛、出血粒細胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨髓塗片檢查。
5血管一結締組織病書
1．SLE：長(cháng)期發(fā)熱伴有兩(liǎng)個以上器官損害血象白細胞減少者應考慮到本病。多見于青年女性。臨床特點是首先以不規則發(fā)熱伴關節痛，多形性皮疹（典型者爲對(duì)稱性面(miàn)頰鼻梁部蝶形紅斑，60%－80%）多見伴日光過(guò)敏、雷諾現象、漿膜炎等血沉增快，丙種(zhǒng)球蛋白升高，尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗體陽性抗Sm（Smith抗原）抗體陽性。應注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現的特點
2．結節性多動脈炎：表現爲長(cháng)期發(fā)熱伴肌痛、關節痛、皮下結節（下肢多沿血管走向(xiàng)分布，或成(chéng)條索狀）、腎損害血壓高，胃腸症狀等。診斷主要依據皮下結節與肌肉（三角肌或胖腸肌）活檢
（3）類風濕性關節炎：典型病例較易診斷少年型類風濕性關節炎（Still病），可有畏寒、發(fā)熱、一過(guò)性皮疹關節痛不明顯，淋巴結腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細胞增高血沉增快但類風濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。
4．混合性結締組織病（MCTD）：多見于女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現腎髒受累較少，以發(fā)熱症狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。
長(cháng)期低熱
腋窩溫度達37.5－38℃持續4周以上爲長(cháng)期低熱，常見病因爲：
1結核病 爲低熱的常見病因，以肺結核多見，早期無症狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。其次爲肺外結核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結、盆腔、骨關節結核等除局部症狀外，常
有結核病的中毒症狀，血沉
發(fā)熱
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